Esta imagen muestra las incisiones abdominales más usadas en ginecología:
- A Pfannenstiel
- B Joel-Cohen
- C Maylard
- D Laparotomía media infraumbilical
LAPAROSCOPIA:
La laparoscopia es la alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta convencional en la que se utiliza una pequeña cámara llamada laparoscopio para ver dentro del abdomen.
La cirugía se realiza a través de pequeños orificios en la cavidad abdominal. Una mínima incisión en un pliegue longitudinal del ombligo, permite la introducción del endoscopio con una micro-cámara adosada, que ofrece en un monitor la visión panorámica de órganos de la cavidad abdominal.
De esta forma, el laparoscopio transmite la imagen de los órganos internos a un monitor, a través del cual el cirujano puede guiarse para realizar diferentes procedimientos quirúrgicos. El laparoscopio magnifica la imagen varias veces respecto al tamaño real, permitiendo una mejor visión de los órganos abdominales.
No todos los pacientes son candidatos a la cirugía laparoscópica. Cada persona presenta unas circunstancias únicas que tienen que ser consideradas individualmente.
HISTEROSCOPIA :
La histeroscopia es un procedimiento diagnóstico/terapéutico que permite la visualización directa del canal cervical y de la cavidad uterina.
La histeroscopia en consulta o ambulatoria es una técnica que permite diagnosticar y tratar gran parte de la patología uterina intracavitaria en un solo acto, dejando para el quirófano casos muy seleccionados.
La histeroscopia diagnóstica consiste en introducir una lente (histeroscopio) a través del cuello del útero para visualizar la cavidad uterina. Cuando la misma técnica histeroscópica se utiliza para tomar muestras, resecar formaciones endometriales o intervenir, se denomina quirúrgica.
En general , es una técnica que se realiza sin anestesia o con anesteia local. Hay que individualizar los casos, existen pacientes en las que es preferible realizar la técnica con anestesia: cirugías que se estiman largas y pacientes con con mayor riesgo de estenosis del canal cervical (menopausia, nuligestas…) .
CIRUGÍA ROBÓTICA:
La cirugía robótica suple las limitaciones de la cirugía laparoscópica convencional haciendo más cómodas y más precisas las intervenciones quirúrgicas, sobre todo las más complejas y de acceso difícil. Ofrece mayor precisión quirúrgica, un procedimiento menos invasivo, eliminación del temblor natural de la mano del cirujano y una mejor visualización del campo anatómico que se opera son las principales ventajas que aporta el robot.
vNOTES:
vNOTES son las siglas en inglés de lo que quiere decir cirugía endoscópica a través de un orificio natural: la vagina. Esta cirugía la podemos realizar en casos de cirugía benigna uterina con o sin extirpación de los ovarios. La técnica es igual que la laparoscopia pero por vía vaginal. Permite llegar de manera adecuada a la zona de los ovarios, algo que puede resultar más complicado en la cirugía vaginal clásica. Como beneficio , no se realizan incisiones en la piel.
Histerectomía:
La histerectomía es la extirpación quirúrgica del útero. Se puede realizar mediante un abordaje abdominal, vaginal o endoscópico (laproscópico , robótico y vNOTES) .
Existen tres tipos de histerestomía:
- Histerectomía total: Cuerpo y cuello uterino.
- Histerectomía subtotal (supracervical): solo el cuerpo uterino, se preserva el cérvix.
- Histerectomía radical: Exéresis del útero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina, así como ligamentos y tejidos cercanos. En ocasiones también se extirpan los ovarios, las trompas de Falopio o los ganglios linfáticos cercanos. Se utiliza en casos de cáncer ginecológico.
Los ovarios pueden extirparse o no en el momento de la histerectomía. La elección del abordaje quirúrgico depende de las circunstancias clínicas, la experiencia técnica del cirujano y las preferencias del paciente.
Ooforecromía, Salpingectomía y Salpingooforectomía:
La ooforectomía es el procedimiento quirúrgico para extirpar un ovario o ambos.
La salpinguectomía es el procedimiento quirúrgico para extirpar una o ambas trompas.
La salpingooforectomía es la cirugía por la cual se procede a extirpar los ovarios y las trompas de Falopio. Puede ser bilateral si se retiran la del lado derecho e izquierdo y unilateral si se retira solo una de las dos.
Quisectomía ovárica:
Se trata de extirpar un quiste ubicado en el ovario. En mujeres premenopáusicas es necesario conservar tanto tejido ovárico sano como sea posible, para no disminuir reserva ovárica ni tejido ovárico funcionante. Si el aporte sanguíneo está intacto, es de esperar una completa recuperación funcional del ovario. En general siempre se recomienda el acceso por vía laparoscópica. Salvo en casos de quistes gigantes.
Miomectomía:
Extirpación de uno o más miomas dentro del útero. Por cada mioma se genera una cicatriz en el útero. Es de vital importancia saber si se accede o no a la cavidad uterina ya que implica repercusiones sobre la vía de parto, en caso de quedar la paciente embarazada posteriormente.
La miomectomía de miomas muy voluminosos y que afectan en su mayor parte a la pared uterina, se realiza por vía laparotómica o mínimamente invasiva. La miomectomía de miomas pequeños que crecen total o parcialmente hacia la cavidad se realiza vía histeroscópica.
Resección de mioma vía histeroscópica.
Polipectomía:
Legrado:
El término legrado se refiere al procedimiento para raspar y extraer tejido del revestimiento interno del útero. El cuello uterino se dilata (agranda) y se introduce una legra o cureta (instrumento en forma de cuchara) en el útero para extraer tejido.
El legrado uterino se puede realizar por varias causas
- Causa obstétrica: para la evacuación de restos abortivos. Se realiza habitualmente con unas cánulas que aspiran el material deciduocorial.
- Causa ginecológica: para obtención de una muestra de tejido endometrial o para aliviar un sangrado copioso. En general está siendo casi siempre sustituido por la histeroscopia, esta última es una técnica más precisa , menos agresiva y bajo visión directa.
Cirugía sobre la glándula de Bartholino:
1. Incision, drenaje, colocación de catéter de Word:
De elección en abscesos de Bartholino de primera o segunda aparición, no complicados. Es una técnica de manejo ambulatorio, de bajo coste (siete veces inferior a la marsupialización) y en la que es posible el empleo de anestesia local/regional.
Técnica:
- Esterilizar la superficie del absceso con clorhexidina o povidona yodada.
- Inyectar 1 a 3 mL de anestésico local .
- Realizar incisión de 3-5 mm
- Drenar completamente el contenido del absceso y tomar cultivos.
- Opcionalmente se puede lavar el interior del absceso con solución salina fisiológica (SSF), agua oxigenada diluida o povidona yodada.
- Colocar el catéter de Word a través de la incisión, lo más profundo posible. Asegurarse de que el catéter se encuentra en la cavidad. Inflar el balón
- Meter el extremo del catéter de Word en la vagina para minimizar las molestias.
- Mantener durante 4-6 semanas y retirar, vaciando el contenido del balón.
En caso de riesgo de infección complicada, se podrá administrar una pauta antibiótica acompañante.
Recomendaciones para la paciente:
- Utilizar compresas para absorber las secreciones durante los primeros días, idealmente de algodón.
- En caso de molestias se recomiendan los baños de asiento.
- Si el extremo del catéter se sale del interior de la vagina, se aconseja su nueva introducción para minimizar las molestias.
Se desaconsejan las relaciones sexuales con penetración y el uso de tampones u otros dispositivos intravaginales mientras dure el tratamiento.
2. Marsupialización:
3. Exéresis de la glándula:
Es el procedimiento definitivo para el tratamiento de quistes y abscesos crónicos. Por lo general sólo se realiza después de que otros métodos menos invasivos hayan fallado repetidamente y no debe realizarse durante el episodio agudo. Es una cirugía compleja con riesgo de sangrado postoperatorio y hematoma.
4. Procedimientos menos comunes:
Láser: menor tasa de recurrencias. Sin embargo, requiere una formación especializada en el uso de equipos láser e incurre en un mayor costo.
Cirugía de corrección del prolapso de órganos pélvicos:
La intervención tiene como propósito volver a colocar la vejiga, el útero y el recto en sus lugares correctos dentro de la pelvis, para que vuelvan a funcionar de forma normal.
Esta cirugía se puede hacer por vía vaginal y en determinados ocasiones por vía laparoscópica . Consiste en un refuerzo de los medios de sostén o medios de suspensión de estos órganos y exéresis del tejido restante. En ciertos casos especiales (pacientes ancianas con gran riesgo anestésico o que no tengan actividad sexual) se puede proponer cerrar la vagina en forma definitiva.
